Стираемость зубов: причины и диагностика у стоматолога

Зубы постоянно трутся друг о друга, когда мы жуём и глотаем. За десятилетия бугорки жевательных зубов сглаживаются, режущие края передних выравниваются. На краях только что прорезавшихся резцов у ребёнка видны маленькие зубчики, а у взрослого их обычно уже нет. Это нормальные возрастные изменения. Они идут медленно, не болят и не мешают есть. Организм к ним приспосабливается: зубы понемногу продолжают выдвигаться из лунок, и высота прикуса обычно сохраняется.

Проблема начинается, когда утрата твёрдых тканей опережает возраст или сопровождается жалобами. Например, у тридцатилетнего человека передние зубы стали заметно короче, на жевательных видны плоские площадки с жёлтым дентином в центре. Зубы ноют от холодной воды. Откалываются края пломб. Улыбка изменилась, и это беспокоит. Такие сочетания — уже повод показаться стоматологу.

Патологическая стираемость зубов — это не определённая доля сточенной коронки и не цифра в миллиметрах. Нет единой нормы, по которой можно сказать, что у человека в сорок лет допустимо стереть столько-то процентов эмали. Врач смотрит на совокупность признаков: насколько выражен износ для возраста, есть ли боль или чувствительность, удобно ли жевать, не портит ли изменение формы зуба улыбку и, главное, продолжается ли процесс.

Последний пункт часто оказывается решающим. Двое пациентов могут выглядеть одинаково. Но у одного износ накопился за сорок лет и сейчас почти стоит на месте, а у другого похожая картина сложилась за три-четыре года. Лечить их будут по-разному. Поэтому врач не всегда ставит окончательный диагноз на первом приёме: иногда он предлагает сначала понаблюдать, как ткани меняются со временем.

Сам по себе стёртый край ещё не болезнь, и далеко не каждый износ требует вмешательства. Но игнорировать его тоже не стоит: эмаль не восстанавливается, а дентин под ней мягче и стирается быстрее. Когда эмалевый слой пройден, процесс может ускориться. Чем раньше найдена причина, тем больше своих тканей удаётся сохранить и тем меньше обычно объём лечения.

Зуб может терять ткани тремя основными путями, и у одного человека они нередко работают одновременно. Различать их нужно, потому что от механизма зависит, как защищать зубы. При этом механизм ещё не причина. Сказать, что зубы стираются при контакте друг с другом, недостаточно: нужно понять, почему этого контакта стало слишком много.

Аттриция — это износ при контакте зуба с зубом. Она происходит при жевании, но сильнее всего проявляется, когда человек сжимает или трёт зубы вне еды: днём, сосредоточившись на работе, или ночью во сне. На зубах появляются плоские гладкие площадки с чёткими краями, и площадка на верхнем зубе совпадает с площадкой на нижнем, как два кусочка пазла. Причины разные: ночной скрежет, привычка стискивать зубы при напряжении, особенности прикуса, недостаток зубов, из-за которого оставшиеся принимают на себя больше нагрузки. Бывает и так, что керамическая коронка с шероховатой поверхностью стирает зуб напротив быстрее, чем это делала бы собственная эмаль.

Абразия — износ от внешних предметов. Самый частый пример — чистка жёсткой щёткой с сильным нажимом и абразивной пастой. Так могут появляться углубления у шейки зубов. Абразию вызывают и привычки: грызть семечки, ручки, нитки, держать в зубах шпильки или гвозди, курить трубку. Тогда на зубах появляются характерные выемки в одном и том же месте. При этом бережная чистка мягкой щёткой с обычной пастой зубам почти не вредит: проблемы начинаются при сильном нажиме и абразивных средствах.

Кислотная эрозия к механическому стиранию не относится. Это химическое растворение эмали кислотами, к которым бактерии отношения не имеют: из напитков, фруктов, желудочного сока при рефлюксе или рвоте. Сама по себе эрозия ничего не стирает, но размягчает поверхностный слой. Такую эмаль гораздо легче истереть щёткой или зубами напротив. Так что при сочетании кислоты и скрежета износ идёт быстрее, чем при каждом факторе по отдельности. Эрозивные дефекты выглядят иначе: это округлые гладкие ямки, похожие на чашечки, а пломбы рядом с ними как будто возвышаются над зубом.

Чаще всего врач видит смешанную картину. Человек много лет пьёт сок с утра до вечера, сжимает зубы за компьютером и чистит их жёсткой щёткой. Найти и учесть каждый фактор важнее, чем назвать главный.

Скрежет зубами часто называют первым подозреваемым, но объяснение это не единственное и не всегда верное. Плоские площадки могли образоваться давно, когда привычка была, а сейчас её уже нет. Бруксизм оценивают по жалобам, рассказу близких, признакам в мышцах и суставах. Одних стёртых зубов для такого вывода мало.

Износ развивается медленно, и замечают его обычно случайно: на фотографии, в отражении витрины или когда язык нащупывает острый край. Полезно разделять две вещи: то, что видно, и то, что вы чувствуете. Видимые изменения бывают и без жалоб, а жалобы — без заметного износа.

Из того, что видно в зеркале, обратите внимание на:

Среди ощущений чаще всего встречается чувствительность зубов к холодному, сладкому, кислому. Она бывает, когда дентин открывается быстрее, чем зуб успевает его защитить. При медленном износе зуб часто не болит даже при заметной потере тканей. Ещё жалуются на шершавые или острые края, о которые царапаются язык и щёки, на то, что пища хуже откусывается или зубы стали иначе смыкаться. Некоторые замечают усталость жевательных мышц по утрам или напряжение в челюсти.

Отмечайте и обстоятельства: когда вы впервые обратили внимание на изменения и быстро ли они нарастают. На приёме это пригодится.

Фотографии в динамике помогают больше, чем любые описания. Снимайте зубы при одинаковом освещении, спереди и с улыбкой, раз в несколько месяцев. Это не диагностика, но с такими снимками проще обсудить с врачом, меняется ли что-то.

С выводами торопиться не стоит. Стёртые края не всегда означают, что «опустился прикус» и лицо изменилось. Высота нижней части лица обычно сохраняется, потому что зубы постепенно выдвигаются вслед за износом. Нужно ли восстанавливать высоту, решает только врач после обследования.

Заметили, что стираются зубы: что делать дальше? Не ставить себе диагноз и не искать по картинкам, как называется ваш случай, а показать зубы стоматологу. Обследование при износе отвечает на три вопроса: какие механизмы участвуют, с какой скоростью идёт процесс и нужно ли вмешиваться сейчас.

Начинается всё с разговора. Врач расспрашивает о привычках подробнее, чем может показаться нужным. Он спросит, как вы чистите зубы и какой щёткой, что пьёте в течение дня и как: залпом или маленькими глотками. Ему важно знать, бывают ли изжога, кислый привкус, рвота и принимаете ли вы лекарства, от которых сохнет во рту. Грызёте ли семечки, ручки, ногти? Занимаетесь ли спортом, где приходится стискивать зубы? Просыпаетесь ли с усталой челюстью, говорят ли близкие, что вы скрипите зубами во сне? Ещё врач уточнит, когда ставили пломбы и коронки и не скалываются ли они. Ответы помогают понять, откуда берётся износ.

Затем осматривают зубы. Врач оценивает, какие группы зубов затронуты и насколько, где расположены дефекты, какой у них вид. Площадки, точно совпадающие с зубами напротив, указывают на контакт зубов. Округлые ямки и гладкие поверхности — на кислоту. Углубления у шейки — на чистку или внешние предметы. Степень износа каждого участка нередко записывают по специальной шкале, чтобы потом сравнивать. Ещё врач смотрит, сколько эмали осталось и не подошёл ли износ близко к нерву.

После этого проверяют жевательные контакты: как зубы смыкаются в покое, при движениях челюсти вперёд и в стороны, на какие зубы приходится нагрузка. Для этого используют тонкую копировальную бумагу, которая оставляет цветные отметки. Иногда оказывается, что при движении челюсти в сторону нагрузку принимают один-два зуба, и именно они стёрты сильнее остальных. Врач прощупывает жевательные мышцы, смотрит, как открывается рот, нет ли боли и щелчков в суставах. Если есть подозрение на бруксизм, признаки оценивают в комплексе и при необходимости объясняют, как уточнить диагноз.

Когда беспокоят боль в области сустава, щелчки, ограниченное открывание рта, стоматолог может предложить диагностику ВНЧС. Это отдельное обследование по показаниям, и каждому пациенту со стёртыми зубами оно не нужно. Компьютерную томографию тоже не назначают всем подряд. Прицельные снимки могут понадобиться, если зуб сильно стёрт или болит и нужно оценить его нерв и корни.

Ключевая часть обследования — фиксация исходного состояния. Врач делает фотографии с одних и тех же ракурсов, чтобы их можно было точно сравнить, а при необходимости снимает оттиски для гипсовых моделей или сканирует зубы внутриротовым сканером. Сами по себе эти данные мало что говорят. Ценность появляется позже, когда через несколько месяцев или год модели и снимки сравнивают. Цифровые сканы можно наложить друг на друга и увидеть, где форма изменилась.

Такая оценка динамики отличает активный процесс от остановившегося. Сравнение показывает, надо ли срочно защищать зубы или достаточно наблюдать. По одному осмотру это определить сложно, поэтому план нередко складывается за несколько визитов.

Если у вас сохранились старые фотографии улыбки, модели или сканы, например после ортодонтического лечения, возьмите их на приём. Иногда они позволяют примерно оценить скорость износа уже на первом визите.

Лечение износа складывается из трёх частей: убрать или уменьшить то, что разрушает зубы, защитить их от дальнейшей потери тканей и при необходимости восстановить утраченное. Они идут в таком порядке не случайно. Новая реставрация в тех же условиях будет стираться и скалываться так же, как собственные зубы.

Что именно менять, зависит от того, что нашли на обследовании. Обычно хватает нескольких точечных изменений, а не полной перестройки образа жизни. При абразии меняют щётку на мягкую, пасту на низкоабразивную, отрабатывают технику чистки без нажима. От привычки грызть ручки или семечки придётся отказаться. Если участвует кислота, пересматривают, как часто и как именно вы пьёте кислые напитки, и не чистите ли зубы сразу после них. При подозрении на рефлюкс стоматолог может посоветовать обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Привычку стискивать зубы днём можно замечать и прерывать: многим помогают напоминания, например наклейка на мониторе.

Защита нужна, когда износ продолжается или есть высокий риск дальнейшего повреждения. Чаще всего это защитная капа, которую изготавливают по слепкам или скану и надевают на ночь. Капа принимает на себя трение, и зубы не касаются друг друга напрямую. Она распределяет окклюзионную нагрузку, то есть давление при смыкании, равномернее и бережёт реставрации от сколов. Но капа не лечит бруксизм и не гарантирует, что он прекратится. Она защищает зубы, пока привычка остаётся. Капу периодически проверяют и при необходимости корректируют или меняют. Готовые спортивные или аптечные капы для ночного ношения обычно не подходят, и подбирать их самостоятельно не стоит.

При повышенной чувствительности открытый дентин можно закрыть тонким слоем пломбировочного материала или защитным покрытием. Для дома врач может посоветовать средства для чувствительных зубов.

Восстановление формы предлагают, когда износ мешает жевать, вызывает чувствительность, которая не проходит, угрожает нерву, приводит к сколам или беспокоит внешний вид. Начинают обычно с наименее травматичных вариантов. Стёртые края и площадки часто наращивают композитным материалом, почти не сошлифовывая собственный зуб. При большой потере тканей обсуждают вкладки, накладки, виниры, коронки. Если зубов стёрто много и врач видит, что высота прикуса действительно уменьшилась, план может включать её восстановление. Обычно это поэтапная работа: сначала временные реставрации, привыкание к ним, потом постоянные.

Коронки на все зубы и изменение прикуса — не стандартный ответ на стираемость. Многим достаточно наблюдения, защиты и точечного восстановления отдельных зубов. Объём работы зависит от того, сколько тканей потеряно, как работают зубы, что беспокоит и насколько велик риск, что износ продолжится. О возможных вариантах восстановления можно прочитать на странице о лечении и восстановлении зубов. Конкретный план врач составляет только после обследования.

После восстановления капа часто остаётся частью плана: реставрации тоже стираются и скалываются, если нагрузка сохраняется.

Износ не заканчивается в день, когда поставили последнюю пломбу или получили капу. Факторы, которые к нему привели, нередко остаются с человеком надолго. После основного этапа нужен повторный осмотр, и не один.

На контрольном визите врач сравнивает текущее состояние с исходным. Для этого и нужны контрольные фотографии, модели или сканы, сделанные в начале. Видно, растут ли площадки, появились ли новые сколы, не открылся ли дентин на других зубах. Смотрят и реставрации: держатся ли края, не стёрлись ли они, нет ли трещин. Врач спрашивает о чувствительности: стала ли она меньше после лечения или появилась на новых зубах.

Проверяют и капу. Не удивляйтесь, если на ней видны следы стирания: значит, она работает и принимает нагрузку на себя. Врач проверяет посадку, при необходимости подправляет поверхность, а если капа истёрлась, предлагает изготовить новую.

На таких визитах врач смотрит и на уход: удалось ли изменить чистку и другие привычки, которые обсуждали на первом приёме.

Повторный осмотр нужен и тем, кому ничего не лечили, а предложили наблюдать. Для них такие визиты — основная часть плана. Если сравнение показывает, что износ остановился, вмешательство может так и не понадобиться. Если ускорился, план пересматривают.

Как часто приходить, определяет врач. Интервал персональный: при медленном стабильном износе визиты реже, при активном процессе или после большого восстановления чаще. Если между визитами появилась изжога, вы начали принимать новые лекарства или зубы стали чувствительнее, не ждите планового срока и расскажите об этом.

Немного стирания с возрастом — норма. Тревожные сигналы — быстрый износ, сколы и чувствительность. Причина износа обычно не одна, поэтому лечение начинается с поиска факторов и наблюдения, а уже потом выбирают защиту и восстановление. Если зубы стали короче или острее, запишитесь на консультацию в клинику «Творим Совершенство». Врач оценит износ, зафиксирует исходное состояние и предложит план. Результат зависит от причин и от того, удастся ли их контролировать.